ENTREVISTA DE MANUEL DELGADO AO SAPO 24 E A RESPOSTA DO BASTONÁRIO DA ORDEM DOS MÉDICOS, DR. MIGUEL GUIMARÃES ....

INTRODUÇÃO 

Publicamos a analise e  resposta  do Bastonário da Ordem dos Médicos , Dr. Miguel Guimarães as afirmações  insultuosas para a classe médica proferidas pelo  anterior Secretario de Estado de Saúde Dr.  Manuel  Delgado em entrevistada  aoSapo 24 (  igualmente transcritas na  integra) .
( https://24.sapo.pt/…/manuel-delgado-sou-do-tempo-em-que-se....)


Justifica-se  esta  publicação devido ao  Dr. Manuel Delgado  ter sido o  representante  do Ministério da Saúde na Apresentação publica de  Concurso do futuro Hospital de Lisboa Oriental  que decorreu no Hospital de Santa Marta em 1 de Agosto de 2017 e esta  entrevista vir a corrobar as nossas conclusões sobre a incoerência e fundamentação do  discurso que então proferiu.      (Ler no Blog :  http://campanhapelohde.blogspot.com/2017/07/um-discurso-cheio-de-certezas-incertas.html  ).  

 Nos   discursos de apresentação do concurso P.P.P.  ,  Manuel Delgado e os outros gestores  , preocuparam -se em dar ênfase aos benefícios e lucros  que as Parcerias Publico Privadas  poderiam auferir com o novo projeto e  ostensivamente    ignoraram   o  futuro, que se advinha sombrio para o   Hospital Pediátrico  Lisboa que  estão a desarticular com o objetivo explicito de no  futuro o  encerrarem e   por maioria de razão as consequências nefastas  assistência hospitalar  terciária pediatrica do Sul do Pais

A analise da entrevista  de M.D.  e a resposta M.G são desta forma importantes  por  revelarem   o pensamento Manuel Delgado e de indiretamente   refletirem o do   grupo de  gestores  e administradores  que tem se feito representar no Ministério da Saúde nos últimos 30 anos empenhados  no processo de privatização do SNS e  na implementação da   atual reforma Hospitalar e merecem ser transcritas neste BLOG.

Na sua resposta  o Dr. Miguel Guimarães refere,  mas não explicita " as relações ou tráfego de influências que podem envolver ou ter envolvido MD " Não nos vamos referir às Raríssimas nem à IQVia. " mas se o fizesse encontraria por certo relações " 

Por  outras palavras o Dr. Miguel Guimarães,  não quis se  pronunciar sobre as  relações e ligações  nacionais e internacionais que o grupo de gestores á  que pertence M.D tem com os grupos financeiros os ligados ao negócio da saúde. Não fosse assim alguns  defensores  do atual projeto encontram-se  implicados judicialmente.

Manuel Delgado no seu discurso ofendeu e denegriu  os  Profissionais de Saúde   julgando-os pela   mesma bitola de valores  que orientam a si  e ao   grupo de gestores  promotores da atual reforma Hospitalar que na sua essência são de índole  mercantil.  

A entrevista   revela que Manuel Delgado e o grupo de gestores a que esta ligado  demonstra que são cegos e incapazes de compreender os  valores humanistas  éticos e profissionais  que orientam a grande maioria da classe médica e os  profissionais de saúde , incluindo-se os   gestores e administradores hospitalares que não pertençam a ala neoliberal.

Forme a sua própria opinião :

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Caros Colegas,

A entrevista dada pelo ex-secretário de Estado da Saúde ao Sapo24 no dia 17 de agosto é ofensiva para a dignidade dos médicos, revela um total desrespeito por aqueles que lutam por manter o SNS acima da linha de água, constitui uma afronta aos cidadãos portugueses e, em especial, aos doentes.

A injustiça e a falsidade de muitas das afirmações de Manuel Delgado (MD),  que põe  em causa a  integridade ética e científica dos médicos e da nobre missão do Serviço Nacional de Saúde (SNS), compelem-me publicamente, a desmascarar de forma objetiva os insultos gratuitos que ferem a dignidade dos médicos e da relação médico-doente.

Vivemos tempos difíceis, em que o bom senso e a educação deveriam imperar. Em que os portugueses deveriam estar unidos em torno de objetivos essenciais, como a solidariedade e a justiça social, e em que existisse mais respeito pelas pessoas que construíram o SNS, pelos profissionais de saúde e pelos doentes.

Infelizmente, o ex-secretário de Estado da Saúde violou todos os princípios éticos e deontológicos que devem prevalecer na relação entre as pessoas.

Não nos vamos deter com as relações ou tráfego de influências que podem envolver ou ter envolvido MD. Não nos vamos referir às Raríssimas nem à IQVia. Mas não podemos deixar de realçar algumas das mentiras, inverdades, desvarios ou ideias negativas de MD.

A análise que se segue deve ser acompanhada da leitura da referida entrevista disponível em https://24.sapo.pt/…/manuel-delgado-sou-do-tempo-em-que-se-… :https://24.sapo.pt/…/manuel-delgado-sou-do-tempo-em-que-se....

Não é verdade que sejam os médicos a decidir a constituição das equipas. Os médicos têm concursos nacionais e são colocados de acordo com a sua classificação. Muitos serviços gostavam de contratar médicos que desenvolveram competências específicas numa determinada área e não o conseguem fazer. Com exceção das USF, em que a constituição das equipas é feita em conjunto e envolve todos os profissionais de saúde, os médicos não têm influência na escolha dos outros profissionais de saúde que constituem as equipas. É falso que sejam os médicos que decidem, sem critérios clínicos, a chegada e a saída de doentes, como é sugerido. Na verdade, tal decisão está dependente dos sistemas de gestão de inscritos para consulta hospitalar ou para cirurgia, das prioridades atribuídas em função da complexidade da doença e da gravidade e evolução da situação clínica do doente. Não é verdade que os médicos não tenham um interlocutor a quem prestar contas sobre resultados. MD desconhece a função dos diretores de serviço, diretores de departamento e diretores clínicos, todos nomeados pelos respetivos Conselhos de Administração (CA) ou pela tutela no caso dos diretores clínicos.

MD não entende a importância capital das carreiras no desenvolvimento do SNS e da formação médica especializada e contínua, desvalorizando a essência do serviço público. Quem não percebe a importância das carreiras profissionais na organização dos serviços, no trabalho de equipa, na avaliação das pessoas, na investigação, na apresentação de resultados, na diferenciação técnico-científica e na formação pré e pós-graduada, não sabe nada de organização e de gestão. É compreensível que não saiba ler e avaliar um currículo médico apresentado a concurso. Compreensível, mas lamentável por se pronunciar sobre matéria para a qual não tem competências específicas.

MD, após 16 anos como presidente da APAH e gestor durante vários anos, quer dar um novo impulso à componente gestionária, em detrimento da qualidade do exercício da medicina e da observância das boas práticas médicas. MD não deve falar do que desconhece. Não fale em salvar vidas, quando nunca terá salvo nenhuma. Pelas funções gestionárias que há vários anos desempenha, nunca deve ter tido um doente na iminência de lhe morrer nas mãos. Nunca deve ter tido que fazer um parto complicado. Nunca deve ter visto nem terá tido de decidir (felizmente) o que fazer a um doente politraumatizado grave. Nunca deverá ter tido um doente complicado em que precisava de meios adicionais para resolver a situação e não os tinha... Não fale do que não sabe e deixe os médicos trabalhar.

Infelizmente, alguns dos chamados gestores de carreira apenas se preocupam com números, muitos números de consultas, de cirurgias, de procedimentos, e menos números na despesa. Claro que são os médicos que tratam os doentes. E ainda bem, faz parte das suas competências. Já pensou no que aconteceria se fossem os gestores de carreira a decidir e a tratar os doentes e a liderar a despesa? Os doentes decresciam rapidamente e a despesa começaria a subir. Quer discutir com os médicos o que é um bom resultado clínico numa determinada patologia? Qualquer um deles pode desvelar a falta de conhecimento de MD nesta matéria. Por exemplo, será que MD nos sabe dizer o que é um bom resultado clínico num doente com cancro da próstata? Pois..., é complicado.

A autoridade dos médicos resulta das suas próprias funções e competências, que decorrem do seu nível de conhecimento científico e técnico adquirido durante 11 a 13 anos (dependente da especialidade) e aprofundado ao longo da sua vida profissional, que lhes permite salvar vidas e tratar os doentes de acordo com as boas práticas clínicas. Mas, sobretudo, porque têm um nível de responsabilidade sem paralelo noutras profissões. A medicina é a área profissional mais complexa, mais apaixonante, mais humana, mais interventiva, mais desgastante, mais responsável e, claro, aquela em que o erro pode ser fatal. De resto, qualquer possível erro médico conhecido “faz” logo a capa dos jornais. Isto é, os médicos, mesmo antes de serem apuradas as circunstâncias de um determinado caso clínico, começam por ser julgados e responsabilizados na praça pública. E não são remunerados de acordo com a responsabilidade que têm na sociedade civil.

Os médicos não lideram o ranking das remunerações e da qualidade de vida. É mentira. A remuneração base média mensal ilíquida dos médicos reportada pela DGAEP (Direção Geral da Administração e do Emprego Público) é de 2746,9€, a que corresponde uma remuneração base média mensal líquida de 1620,7€ (este valor médio inclui todos os médicos que trabalham no SNS). É repulsivo e assustador o conhecimento que MD tem sobre o que faz um médico no SNS. Para ele aparentemente contam apenas as cirurgias! As outras atividades são todas esquecidas: as consultas, a atividade clínica no internamento, a realização de procedimentos invasivos fora do bloco central, como por exemplo biópsias ou exames endoscópicos, a realização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, os tratamentos em ambulatório ou hospital de dia, o ensino pré-graduado, a formação de jovens médicos internos, os relatórios médicos, o apoio aos doentes internados em todo o hospital, o trabalho no serviço de urgência e na emergência médica, o trabalho em contexto de unidades de cuidados intensivos ou intermédios, a investigação clínica, a atualização de conhecimentos e o estudo continuado, as reuniões de médicos (reuniões de serviço, reuniões de grupos específicos como é o caso dos diversos grupos oncológicos,...), escutar e olhar os doentes, as revisões terapêuticas, as explicações aos doentes e familiares do seu estado clínico e do plano em curso, o esclarecimento de dúvidas entre colegas, entre muitas outras atividades que MD desconhece.

O trabalho no setor público nunca foi tão rentabilizado. De tal forma, que os médicos não conseguem atualmente desempenhar todas as tarefas no seu tempo normal de trabalho. Para além disso, a grande maioria dos médicos está a trabalhar sobre uma pressão imensa que lhe é imposta pela tutela (consultas sobrepostas, várias tarefas em simultâneo, exigências inaceitáveis, exploração vergonhosa dos médicos internos da especialidade em vários hospitais, ...). MD nunca se preocupou em saber porque milhares de médicos abandonaram o SNS nos últimos anos. Uma incapacidade política preocupante. O elevado nível de burnout entre os médicos está devidamente documentado, em vários estudos independentes realizados sobre esta matéria. Ignorá-los é ignorar a realidade, é não se interessar pelas pessoas, é não querer ver e ouvir como trabalham os profissionais! Os médicos não são pagos pelos atos médicos que realizam, porque o Ministério da Saúde nunca quis, nem vai querer. E sabe porquê, não sabe?

O modelo de contratação médica no serviço público é aquele que o Governo decide. MD aparentemente nada fez para alterar esse modelo. Se dependesse da Ordem dos Médicos o modelo seria necessariamente diferente.

MD certamente tem uma ideia concisa e precisa do que disse sobre os médicos: “...senta-se na cadeira e lê “A Bola” ou liga o computador e vê a sua vida pessoal...”. Teima em ofender quem luta diariamente por manter a capacidade de resposta do SNS. Nunca esperamos que alguém, com responsabilidade política, pudesse fazer tantas afirmações revoltantes e falsas sobre os médicos. Esta afirmação tê-la-á que a provar nas instâncias próprias. Será que nos sítios onde trabalhou “A Bola” era leitura diária usual, fazia parte do trabalho e por isso julga que se faz o mesmo nos hospitais? Será que já terá estado a ler “A Bola” com algum médico num hospital? Tem ideia, ainda assim, que se esqueceu do “Record” e do “Jogo”? Ou será apenas para denegrir “A Bola”? A generalização de MD é injusta, perigosa e terá que ser devidamente identificada, inspecionada e verificada pelos organismos competentes. E se a certeza do que afirma é assim tão grande, no mínimo como cidadão responsável deveria denunciá-lo nas instâncias próprias. Porque não o fez? Então a solução que alvitra é a de que “não se pode pagar a um médico por horas de trabalho, deve-se pagar por trabalho realizado”, reintroduzindo-se no século XXI formas de organização do trabalho próximas da escravatura. Para quem se diz servidor e defensor da causa pública, a afirmação produzida é, no mínimo, repulsiva.

Os médicos não são responsáveis pelas deficiências e insuficiências do SNS. Se alguns políticos (como é o caso de MD) tivessem o bom senso e responsabilidade dos médicos, a situação ao nível da Saúde estaria muito melhor. E provavelmente alguns deles, se assumissem integralmente as suas responsabilidades, estariam a pensar noutras atividades.

O número de médicos que trabalham no SNS está no site da ACSS (18.388 médicos especialistas e 9.996 médicos internos). O número que MD refere é, assim, falso. E é falso que os médicos de família tenham em média uma lista de 1500 utentes. Os médicos de família têm uma lista de 1950 utentes (em média e dependente das unidades ponderadas). Os médicos de família também não fazem uma “perninha” em bancos de urgência de hospitais públicos, vão trabalhar a sério no serviço de urgência suprindo deficiências e faltas de médicos como, de resto, pode ser verificado em qualquer hospital do país. E só fazem serviço de urgência porque todos esses serviços têm uma grave falta de médicos. Por isso estes médicos contribuem com o seu esforço adicional (tal como acontece com a maioria dos médicos hospitalares que semanal e sistematicamente são compelidos a realizar horas de trabalho extraordinário) tentando equilibrar a capacidade de resposta do serviço urgência.

MD nada fez para reformar o serviço de urgência, aumentar a capacidade de resposta dos centros de saúde (em capital humano e em exames auxiliares de diagnóstico) e definir e aplicar um plano de literacia em saúde para a população. A Ordem dos Médicos tem vindo a reclamar medidas urgentes, mas até agora sem resposta por parte do Ministério da Saúde.

MD desvaloriza de forma ridícula as USF (agredindo os seus profissionais de saúde, o trabalho em equipa e os seus próprios mentores). De resto, os médicos não querem todos trabalhar em USF. MD desconhece a forma como se constituem as USF. É grave que MD não saiba que existem estudos comparativos entre as USF e as UCSP, e que existem atualmente mais de 800.000 portugueses sem médico de família atribuído. Não sabe que os médicos de família estão sobrecarregados pelo número excessivo de utentes a seu cargo e já ultrapassaram o limite da sua capacidade de trabalho em função da imensidão de competências e tarefas que lhes são atribuídas. Para aumentar a capacidade de resposta dos cuidados de saúde primários é preciso contratar mais médicos de família (repita-se, ainda existem mais de 800.000 portugueses sem médico de família).

MD desconhece os resultados publicados sobre a linha Saúde 24. Omite nada ter feito pela reforma da saúde como secretário de Estado da Saúde (SES). O apoio domiciliário é, seguramente uma medida importante no contexto do SNS, mas onde estão os profissionais de saúde necessários a um apoio permanente? Num momento em que faltam, na estrutura do SNS, milhares de médicos, de enfermeiros e de operacionais técnicos e administrativos e outros profissionais, em que mais de 800.000 portugueses não têm médico de família, em que os serviços de urgência estão depauperados e só sobrevivem à custa do trabalho suplementar ou de tarefa, em que milhares de doentes não são tratados de acordo com os tempos máximos de resposta garantidos definidos pelo próprio Ministério da Saúde, em que as regiões mais periféricas e interiores estão carentes de profissionais, como é possível enquadrar esta medida de forma permanente? Há uma falta de seriedade nas afirmações que MD faz sobre o SNS. MD nada fez de concreto e estruturante para regular os lares de terceira idade e obviar ao que se passa em alguns deles, em que as condições são desumanas.

As políticas públicas que MD acarinhou e que têm vindo a ser seguidas agravaram ainda mais a situação do SNS e tornaram a Saúde mais hospitalocêntrica e mais centrada nos grandes hospitais públicos e privados. E foram tomadas objetivamente medidas para isso. Senão vejamos: Como é possível diminuir os tempos máximos de resposta garantidos sem aumentar a capacidade de resposta dos hospitais? Como é possível implementar no SNS a liberdade de escolha, sem primeiro corrigir as graves deficiências que afetam muitos hospitais e, sobretudo os hospitais mais periféricos? Pode gabar-se, isso sim, de ter aumentado as desigualdades sociais em saúde e ter permitido que o acesso à saúde passasse a estar cada vez mais dependente de um código postal!

Muitos doentes que têm necessidade de “estar no hospital” também têm doenças crónicas, contrariamente ao que é afirmado por MD. De resto, para deixar os hospitais “respirarem um bocadinho” é preciso tomar medidas concretas e investir, o que não aconteceu durante o curto mandato de MD. Mais ainda, no que diz respeito ao número de camas hospitalares por 1000 habitantes, Portugal (3,4) está claramente abaixo da média dos países da OCDE (4,7). E a aposta nas camas de cuidados de proximidade (continuados, paliativos e cuidados domiciliários) é claramente insuficiente e incapacitante (como de resto é revelado pelo relatório Primavera 2018 do Observatório Português dos Sistemas de Saúde).

MD assume de forma plena a falta de resposta do SNS por incapacidade de contratar os profissionais necessários. A objetividade com que aborda a questão do Centro de Reabilitação de São Brás de Alportel, desmascara completamente aquela que tem sido a política de saúde seguida: favorecer o setor privado em detrimento do setor público. De resto, deixa bem clara aquela que é a política de contratação do Governo e a valorização que é atribuída à Saúde. Na verdade, acaba por assumir que “sem ovos não se fazem omeletes”, e depois tenta encontrar bodes expiatórios para a falta de ovos!

Perante as suas levianas afirmações fica o desafio de analisar qual a capacidade de resposta efetiva do SNS aos cerca de 10 milhões de portugueses. Pois é, é cada vez mais insuficiente! Mas a população que é atendida no SNS, mesmo com tempos de espera prolongados, tem o privilégio de contar com profissionais de excelência, resultante de uma elevada qualidade de formação. Continuamos a ter uma medicina de grande qualidade, e estamos a acompanhar o desenvolvimento da nova medicina que, como é conhecido, é exponencialmente rápida. E isto, deve-se basicamente à formação continuada que nem sequer é apoiada direta e totalmente pelo Estado. De facto, a excelência do SNS reside nas pessoas, nos profissionais de saúde, que devem ser tratados com respeito e dignidade, e não como MD faz ao longo desta sua entrevista. Em agosto de 2017, a Ordem dos Médicos apresentou uma carta de compromissos ao Ministério da Saúde contendo cerca de 50 propostas para melhoria da Saúde e do SNS, mas só recentemente (julho de 2018) obteve uma resposta do Ministério da Saúde.

Diga-nos MD, por favor, quais são os serviços que têm médicos a mais e quais são as especialidades com médicos em excesso no SNS? Já experimentou alguma vez fazer as contas com base nos rácios e condições de trabalho apresentados a nível europeu? E se estão em excesso em algum hospital, porque é que o próprio Ministério da Saúde continua a abrir vagas para assistente hospitalar nesse hospital e não naqueles que têm deficiência? Os médicos não caem de paraquedas nos hospitais! A política de recursos humanos é definida pelo Governo, pelo Ministério da Saúde. Se não é a mais adequada, a responsabilidade é inteiramente dos detentores de cargos políticos na saúde a nível nacional, regional e local e não dos médicos. Quanto à questão do hospital da Luz aconselhamos V. Ex. a falar com a Eng.ª Isabel Vaz para lhe explicar como são aí remunerados e tratados os médicos!

Mais uma observação relativa aos médicos internos, que se repetida várias vezes até pode parecer verdade. Como ex-secretário de Estado da Saúde deveria saber que o SNS tem atualmente 9.996 médicos internos em formação (ver site da ACSS); estes médicos internos asseguram várias funções no seu processo de aprendizagem (constituem com os especialistas as equipas de urgência, os blocos operatórios, as visitas aos doentes internados, participam nas consultas orientados pelos especialistas, e fazem um sem número de procedimentos e outras atividades clínicas, onde se incluí o ensino, a investigação, ...); se porventura estes médicos internos amanhã deixassem de trabalhar, o SNS entrava em colapso; por isso, as remunerações destes jovens médicos estão amplamente justificadas e diria até que são credores e não devedores (como afirma) do Estado. Sabe porque é que todas as unidades de saúde querem ter a possibilidade de formar especialistas? Então pense lá porquê. Aqui vai uma ajuda: serviços sem uma mistura de jovens médicos com médicos mais experientes têm uma dificuldade acrescida em acompanhar a inovação e o desenvolvimento da nova medicina. De resto, são muitas vezes os jovens o motor da atualização contínua de conhecimentos. E já pensou porque é que a capacidade formativa nos hospitais privados não é maior? Mais uma vez, informe-se bem para não dizer falsidades. A referida “galinha dos ovos de ouro” mantém-se contratando os médicos para o SNS, consagrando condições de trabalho adequadas ao exercício pleno da profissão e da formação, e como sabe não foi nem tem sido esta a sua política de saúde. Só para lhe dar um exemplo, o penúltimo concurso para recrutamento de médicos assistentes hospitalares foi aberto cerca de 10 meses depois dos médicos terminarem a especialidade, tendo como resultado o abandono do SNS por parte de centenas de médicos. O que demonstra de forma inequívoca o desinteresse do Governo em contratar aqueles médicos, que se mantiveram no SNS remunerados como internos quando já eram médicos especialistas há vários meses.

No calor da entrevista deixa cair mais uma afirmação enganadora. Em Portugal não temos falta de médicos, mas temos falta de médicos no SNS. Trabalham atualmente em exclusivo no setor privado cerca de 13.000 médicos e emigraram milhares de médicos nos últimos 5 anos. Uma conta simples, considerando as horas suplementares/extraordinárias realizadas pelos médicos do SNS (cerca de 21% da remuneração média mensal) e o valor pago a empresas prestadoras de serviços médicos no SNS (em 2017 foram cerca de 120 milhões de euros), demonstra de forma clara que faltam no SNS cerca de 5.500 médicos. Isto sem entrar em linha de conta com o que o Estado gasta em convenções com o setor privado e social, nomeadamente com a realização de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica e com os custos associados aos vales cirurgia entre outras despesas igualmente importantes (estamos a falar de centenas de milhões de euros). Se ainda pensarmos que, mesmo assim, a capacidade de resposta do SNS é deficiente e que a maioria das unidades de saúde trabalha em défice permanente, o número de médicos em falta no SNS é ainda maior. Entendeu as contas? É simples, não é? Que o cidadão comum não saiba é natural, mas que um ex-secretário de Estado da Saúde recente não saiba, é grave. Claro que não é fácil resolver a situação das regiões mais carenciadas. Mas também é verdade que o Ministério da Saúde é quem autoriza a abertura de vagas para os concursos nacionais, decide os locais onde são abertas as vagas, e tem, ao longo dos últimos anos, autorizado em paralelo, contratações diretas para os hospitais com maior poder de intervenção junto do poder político. Além disso o Governo dispõe da possibilidade de implementar uma nova e verdadeira política de incentivos transversal a todos os profissionais das áreas mais carenciadas (e não apenas para àqueles que vão para lá trabalhar ‘de novo’). Porque é que não avança? Por uma questão de custos ou será que lhe interessa cada vez mais concentrar a Saúde nos grandes centros? De resto, é sempre negativo tentar obrigar as pessoas a irem trabalhar para um determinado local contra a sua vontade. A discriminação deve ser sempre pela positiva.

MD fala em “mecanismo habilidoso e em ganchos” para os jovens médicos que não aceitam ir trabalhar para determinados locais. A linguagem não é apropriada. Os médicos, como quaisquer cidadãos, têm o direito de trabalhar onde se sentem mais confortáveis, onde são melhor tratados, onde lhes dão melhores condições de trabalho. Não deixa de ser curioso que são os políticos que definem as regras a nível europeu, nomeadamente a livre circulação de médicos, e queixam-se que milhares de médicos emigraram nos últimos anos. Mas então, estão à espera de quê? Aceitamos estar na Europa, mas não temos capacidade concorrencial com a maioria dos países europeus, designadamente com aqueles que fazem parte da dita Europa Ocidental. Não seria este um motivo forte de reflexão para entenderem definitivamente que não estão a dar as melhores condições de trabalho aos médicos (férias, formação, projetos de trabalho e de investigação, meios técnicos adequados para exercerem a profissão em pleno, ...)? E é sempre bom lembrar que, ao perdermos tantos jovens médicos, estamos a perder a capacidade de inovação e de acompanhar o desenvolvimento da nova medicina. A propósito não posso deixar de recordar as palavras do Primeiro-Ministro enquanto Secretário-Geral do Partido Socialista durante o último Congresso: “é uma prioridade para nós recuperar os jovens que têm saído do país trazendo-os de volta para Portugal”. E então os novos jovens que se vão formando, não seria interessante e mais fácil ter uma política inteligente que os levasse a escolher o nosso país como local de trabalho?

Na sequência da entrevista MD encaixa mais um “gancho negativo”. Sugere que o que está mal na Saúde é da responsabilidade dos médicos e da Ordem dos Médicos! Inacreditável! O senhor ex-secretário de Estado da Saúde não faz a mínima ideia do que se passa no país nesta matéria. Ou então tem alguns amigos médicos importantes que ganham os tais 14.000 euros por mês no setor privado. Primeiro, quem acabou com o regime de dedicação exclusiva opcional foi o próprio Estado (em 2009). E porquê? Porque muitos médicos estavam a optar por trabalhar apenas no setor público em regime de dedicação exclusiva. Como sabe, a Ordem dos Médicos apresentou uma proposta ao Ministério da Saúde no sentido de ser reposta a possibilidade de os médicos poderem optar por trabalhar em regime de dedicação exclusiva tal como acontecia antes de 2009. E sabe o que aconteceu, não sabe? Foi rejeitada! E porquê? Porque o Ministério da Saúde afirmou não ter a possibilidade de ter médicos a trabalhar em dedicação exclusiva por uma questão financeira (claro, o Ministro das Finanças não iria estar de acordo). Por isso, é uma falácia a discussão sobre a dedicação exclusiva opcional. Nesta, como noutras matérias, convém ser sério. Quanto aos incumprimentos de horário e baixa produtividade, se têm conhecimento de algum caso, porque não intervêm os respetivos responsáveis nomeados pela tutela ou a própria tutela punindo os infratores, em vez de publicamente tomar a ínfima parte pelo todo. Se a maioria dos titulares de cargos políticos ao nível do Ministério da Saúde tivessem a mesma responsabilidade, a mesma competência e a mesma qualidade que a imensa maioria dos médicos tem, o nosso país estaria muito melhor. Os “Ronaldos” e “Mourinhos” da área médica estão um pouco espalhados por todo o mundo, mas quase ninguém fala deles. E sabe porquê? Porque salvam vidas, porque abdicam de uma grande parte da sua vida para se dedicarem aos doentes, porque contribuem para a investigação e a descoberta de novos tratamentos, porque não fazem parte da “elite” do futebol ou da política.

Mas MD não sabe quando parar! As suas afirmações são cada vez mais enérgicas na sobreposição da gestão técnica à medicina. Ainda vamos chegar à conclusão que não precisa de médicos no SNS. Já entendemos que, na sua perspetiva, o melhor era empurrar a imensa maioria dos médicos para o setor privado e para o estrangeiro, e ficar com um SNS minguado para dar alguma resposta aos doentes que não têm qualquer possibilidade de recorrer ao setor privado. Pois bem, saiba V. Ex. que a Ordem dos Médicos se opõe a qualquer tentativa de exterminar o SNS. O SNS, o grande baluarte do estado social, é demasiado importante para todos os portugueses. E o caminho é exatamente o contrário daquele que defende. Tal como o Dr. António Arnaut e o Dr. João Semedo, cujo título do último livro que escreveram “Salvar o SNS” já constituía em si mesmo um grito de alerta, estamos aqui para defender os doentes, a qualidade da medicina onde quer que seja praticada, e um SNS forte e com capacidade de resposta adequada e qualificada às necessidades dos portugueses. E este caminho significa reforçar o SNS e não o contrário. De resto, como gestor que é, deveria saber que quanto melhor for o SNS, melhor será a medicina privada e social. E existe um espaço apropriado para todos. Uma pequena nota adicional, competência e volume de trabalho são coisas diferentes.

No que diz respeito ao orçamento de Estado para a Saúde, uma coisa é a Saúde no global e outra coisa é o SNS. E como deveria saber melhor que nós, o que está previsto para 2018 para a Saúde é 5.2% do PIB e para o SNS 4.8% do PIB. O que significa que os valores absolutos apontados por si não estão corretos. Além disso, as críticas feitas pela oposição política são claramente justas. Criar uma pressão inqualificável sobre todas as unidades de saúde (CA) atribuindo orçamentos que se sabe à partida não serem suficientes para as despesas correntes esperadas (recursos humanos, medicamentos e outras despesas) é uma má prática de gestão política que tem efeitos adversos sérios ainda por determinar de forma completa. De resto, os próprios administradores hospitalares são na sua maioria da mesma opinião. Acumular dívidas de forma permanente não dá credibilidade ao Estado nem é um bom exemplo para os portugueses. Imagine que os portugueses pagavam os impostos com um atraso de um ano ou dois. Já imaginou? Claro que a consequência imediata desta gestão política adversa resulta em menor disponibilidade das empresas fornecedoras de medicamentos, dispositivos e materiais clínicos, para constituírem stock adequado e existem falhas conhecidas no fornecimento com implicações negativas para os doentes, contrariamente ao que afirma.

Os médicos que trabalham no SNS, tal como todos os funcionários públicos, têm deveres (e não são poucos) e alguns direitos que devem ser respeitados. Na entrevista já se percebeu que MD se pudesse “mandar” no Governo tinha uma enorme vontade de implementar uma nova forma de escravatura no século XXI, a exploração ilimitada dos médicos. V. Ex. sabe que isso não é possível. E também sabe que terá a oposição dos Sindicatos e da Ordem dos Médicos. Mas também da sociedade civil. É que se perguntar aos doentes se preferem ter médicos ou uma plêiade de gestores nos hospitais, a resposta parece óbvia. Pense nisto!

Os médicos queixam-se das condições de trabalho e muito bem, porque têm a obrigação de defender a segurança clínica e as boas práticas de acordo com a legislação e o seu Código Deontológico. Quanto aos horários de trabalho nem merece grandes comentários (“uns entram às 08h e outros entram às 11h?” e, entretanto, são substituídos nos doentes que estão a operar, nas consultas que estão a fazer, nos doentes que estão a observar nos internamentos, nos relatórios médicos que estão a fazer...?). De resto, os horários dos médicos, como deve saber, não são feitos nem aprovados pelos próprios e os médicos trabalham em equipa, nomeadamente com outros médicos e outros profissionais de saúde. Não conhecemos nenhum hospital que tenha atividade clínica apenas até às 14h.

As equipas não são autogeridas. Quem faz a gestão das equipas são os CA e os diversos diretores nomeados pelas administrações. Acha mesmo que é possível ter os médicos a trabalhar em serviço de urgência da forma que sugere, às pinguinhas, com períodos de, teoricamente, menor afluência sem médicos? Por exemplo, tem ideia do funcionamento dos blocos operatórios no serviço de urgência? Mais um disparate! Os médicos fazem turnos de 12h de serviço de urgência (e às vezes 24h) por necessidade dos hospitais e não por conveniência pessoal. É que, contrariamente a outros profissionais, a imensa maioria dos médicos não trabalha só no serviço de urgência, fazem também muitas outras atividades clínicas (internamento, consulta externa, bloco operatório,...).

As negociações com os vários Sindicatos do setor foram, no seu tempo, um fracasso total, e não o contrário como sugere. E porquê? Porque não cumpriu os compromissos supostamente alcançados com os Sindicatos. Uma falácia!

Mais um sofisma sobre proximidade de cuidados de saúde. Se quiser entender o que é humanização e proximidade em cuidados de saúde teria um longo caminho a percorrer, começando pela relação médico-doente.

Se quiser perceber porque é que os médicos com funções de direção têm apresentado a sua demissão, basta ouvi-los e visitar os respetivos serviços. Porque não experimentou enquanto foi SES? O resto é a aplicação da legislação em vigor, que o Governo ignora demasiadas vezes. Lembro novamente que apesar da sua enorme vontade em escravizar os médicos, ninguém vai aceitar que os direitos, liberdades e garantias consagrados na Constituição da República Portuguesa e na legislação do trabalho continuem a ser desrespeitados no âmbito do trabalho médico.

Sobre os seguros e os impostos a entrevista é caricata. Os seguros privados não saem dos impostos gerais, nem as pessoas deixam de pagar impostos porque os contratam. De resto, o que vale a pena salientar mais uma vez é a necessidade absoluta de reforçar a capacidade de resposta do SNS.

Então porque é que não sabemos quanto é que se gasta na Saúde do orçamento de Estado? 5.2% do PIB diz-lhe alguma coisa? Uns cidadãos gastam mais, outros gastam menos. Uns recorrem também aos serviços privados pagando diretamente do seu bolso, outros não. Pois é senhor ex-secretário de Estado da Saúde, como sabe os portugueses gastam cada vez mais diretamente do seu bolso na saúde. E a estratégia política mantém-se, empurrando cada vez mais os doentes para o setor privado. O que cria desigualdades sociais em saúde terríveis. O senhor, como SES, nada fez para alterar esta realidade, apesar de todos os alertas da sociedade civil. Porque não reforçam a capacidade de resposta do SNS?

Então nem sequer sabe como defender as administrações hospitalares? Tenta sempre culpabilizar os médicos pela má gestão política (vício de quem sendo gestor de carreira é, também, político). Porque não diz que é inaceitável as administrações hospitalares terem orçamentos incompatíveis com as suas necessidades? Porque não defende mais autonomia e flexibilidade na gestão para as administrações hospitalares? Porque não defende orçamentos plurianuais e uma lei de meios para fazer frente à missão complexa de gerir hospitais? Porque não defende um orçamento independente para renovar equipamentos e/ou fazer a sua manutenção adequada? É admirável como, na parte final da entrevista, já está a sugerir que as administrações são incompetentes? Ou que não têm a coragem de denunciar as condições miseráveis em que são obrigados a trabalhar? Algum administrador já lhe disse que o seu orçamento não dá para pagar as despesas fixas previsíveis durante todo o ano, que a meio do ano já não têm orçamento para pagar os medicamentos? Já olhou, com “olhos de ver”, para os resultados financeiros anuais dos hospitais?

A propósito dos telefonemas que recebeu de um Presidente da República por causa dos médicos, que tal revelar um dos telefonemas que recebeu? Ou é segredo de Estado? Ou não será como diz?

Afinal reconhece que a dívida é um problema gerado pelos Ministérios da Saúde e das Finanças. É óbvio que os suborçamentos crónicos e acumulação de dívidas é uma má gestão política e económica. Relativamente aos medicamentos e aos materiais clínicos não é verdade o que diz, nalguns casos faltam mesmo e os atrasos que acontecem são inaceitáveis. A evidência é imensa. Porque não mudou esta situação enquanto foi SES?

MD aponta o dedo aos médicos no incumprimento de horários nas consultas e blocos operatórios, e cancelamentos de exames ou operações. Para tentar justificar a incompetência dos gestores nomeados. Então como é possível cumprir horários na consulta quando se têm doentes marcados à mesma hora ou em tempos impossíveis de cumprir? Como é possível cumprir tempos no bloco operatório quando a equipa multiprofissional não é escolhida nem está formalmente dependente do cirurgião? Como é possível cumprir agendamentos cirúrgicos quando são marcados doentes em excesso para o tempo disponível ou não é possível operar por falta de material clínico ou avaria de equipamentos (cada vez mais frequente)? MD desconhece a realidade, nada de novo!

Finalmente expõe o Ministério da Finanças, em vez dos médicos. Que grande tormento! Sabe quem é o responsável político pela Saúde em Portugal?

Sobre as Raríssimas não fizemos nem fazemos comentários. Também não comentamos as suas preferências clubísticas. Mas não deixa de ser curioso que, após ter dito tão mal dos médicos durante toda a entrevista, termine referindo, a propósito das eleições para o SCP, como pessoas com créditos firmados os médicos Eduardo Barroso e Daniel Sampaio. Ainda bem.

Miguel Guimarães

Bastonário da Ordem dos Médicos

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MANUEL DELGADO: "SOU DO TEMPO EM QUE SE FAZÍAMOS UM REPARO AO MÉDICO FULANO DE TAL RECEBÍAMOS UM TELEFONEMA DO SENHOR PRESIDENTE DA REPÚBLICA OU DE ALGUÉM DO GOVERNO"

17 ago 2018

Isabel TavaresTexto

Pedro MarquesFotografia

É gestor e deixou o governo de forma abrupta, numa altura em que negociava com os sindicatos as condições dos diversos profissionais do sector. Manuel Delgado, ex-secretário de Estado da Saúde do PS, conta uma certa loucura que vai pelos hospitais portugueses. E pelo Sporting também.

Pedro Marques / MadreMedia

É defensor acérrimo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e acredita que o principal problema do SNS não é a falta de dinheiro, é a falta de organização. Diz que Portugal está a mudar e é preciso acompanhar essa mudança, criar serviços de saúde domiciliários e alterar o modelo de contratação pública, a mãe de todos os males.

Manuel Delgado, ex-secretário de Estado do actual governo, deixou o Executivo e voltou para a empresa onde está desde 2010, quando pediu à ministra Ana Jorge, governo Sócrates, para deixar a administração pública.

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Antes da IQVia, que avalia o desempenho dos hospitais através de uma métrica objectiva e internacional, já conhecia a realidade in loco: passou pelos conselhos de administração do Pulido Valente, dos Capuchos ou do Curry Cabral. E foi presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares durante 16 anos.

Por ele passaram as negociações com todos os sindicatos da área da saúde: de médicos a farmacêuticos, de fisioterapeutas a enfermeiros. "E não estava a correr mal", garante. Mas veio o escândalo da Raríssimas e com ele o seu pedido de demissão.

Ao longo desta conversa, quase toda sobre vícios médicos e problemas de gestão, dois minutos para falar da mania do futebol. E das loucuras de Bruno de Carvalho, que dava pontapés na parede e atirava garrafas de água pelo camarote a baixo: "Um tipo evidentemente anormal".

As instituições de saúde hoje são mais geridas por médicos que por gestores. Devia ser assim?

Diria que essa é uma questão decisiva. Quando olhamos para a organização do Serviço Nacional de Saúde, tradicionalmente os médicos desempenham não só as suas funções, como também as funções de decisão administrativa. Os médicos decidem a constituição das equipas ou a chegada e saída de doentes em função dos seus interesses e perspectivas, sem um interlocutor a quem prestar contas sobre resultados. A medicina evoluiu, mas também evoluiu a organização dos serviços médicos. Em alguns países a gestão das unidades de saúde é feita por gestores profissionais, são eles que comandam toda a organização e contratualizam com os médicos as responsabilidades do serviço prestado, com avaliações periódicas de resultados.

"OS MÉDICOS FAZEM CURRÍCULOS EXCELENTES PARA APRESENTAR A CONCURSO, MAS ISSO ÀS VEZES ESTÁ POUCO LIGADO COM A SUA CAPACIDADE DE TRABALHO"

Como é em Portugal?

As carreiras médicas são muito olhadas na perspectiva da capacidade clínica de um médico e não tanto da produtividade ou do resultado do seu trabalho. Os médicos fazem currículos excelentes para apresentar a concurso, mas isso às vezes está pouco ligado com a sua capacidade de trabalho enquanto empregado. A forma como os serviços estão organizados em Portugal precisaria mesmo de uma volta de 180 graus.

Que volta seria essa?

Temos de dar mais impulso à componente gestionária, à avaliação de resultados clínicos. Aliás, é isso que fazemos na IQVia: avaliamos resultados clínicos por hospital, por serviço, por especialidade. Daí a chegar ao desempenho de uma equipa médica é muito fácil, quer ao nível da qualidade clínica do trabalho médico, das complicações, das taxas de mortalidade, de reinternamentos, de salvamento e prolongamento de vidas, de medicamentos prescritos, etc. Temos toda essa informação, o que é preciso agora é que médicos, enfermeiros e gestores se debrucem sobre esses indicadores, seleccionem o que é consensual e decidam como deve ser feita a avaliação.

"OS MÉDICOS, QUER QUEIRAMOS, QUER NÃO, LIDERAM A DESPESA NOS HOSPITAIS E NOS SERVIÇOS DE SAÚDE"

O que seria feito com essa avaliação?

A avaliação tem de ter consequências para quem gere, mas, sobretudo para quem é médico. Porque os médicos, quer queiramos, quer não, lideram a despesa nos hospitais e nos serviços de saúde. É o médico que decide se o doente fica internado ou vai para casa, se recebe um tratamento mais avançado ou mais clássico, que é sete vezes mais económico, é ele que pede ou não exames complementares. Estas decisões representam muito dinheiro, o médico tem, do ponto de vista da despesa, a faca e o queijo na mão. Por isso temos de ter métricas para avaliar a qualidade e a eficiência do desempenho médico, que devem ser, não digo obrigatórias, mas orientadoras e basilares para remunerar médicos, administrações e premiar os melhores. Isto não está a ser feito em Portugal. E todos, mesmo a Ordem dos Médicos, quando falam na qualidade do desempenho médico fazem-no de forma subjectiva. Seria importante implementar esta avaliação, que tem de ser feita com a participação dos médicos.

"OS MÉDICOS TÊM O CONHECIMENTO E NÓS, GESTORES E POLÍTICOS, TEMOS DE NOS ARTICULAR COM ELES PARA LHES EXIGIR PADRÕES DE COMPORTAMENTO"

créditos: Pedro Marques / MadreMedia

Porquê com a participação dos médicos?

Porque são quem tem o conhecimento científico e técnico para indicar as métricas mais adequadas. Claro que temos informação de muitos países europeus e sabemos o que é um bom resultado clínico para, por exemplo, um doente com um AVC. É uma questão de analisarmos a casuística, o mix dos AVC em Portugal, perceber os resultados e transpô-los para um serviço concreto. Se um doente com um AVC fica 40 dias internado e o normal é 20, alguma coisa está mal. Quem diz um AVC, diz uma fractura do colo do fémur. Porque é que uma senhora ou um cavalheiro de 80 anos fica 15 dias internado num hospital? Não pode ser, tem de ficar só cinco, a reabilitação tem de começar mais cedo. Sabemos, e os médicos também sabem, quais são as práticas mais ajustadas a cada situação clínica. Ou seja, os médicos têm o conhecimento e nós, gestores e políticos, temos de nos articular com eles para lhes exigir padrões de comportamento.

"OS GOVERNOS PERCEBEM QUE A CLASSE MÉDICA TEM ALGUMAS RAZÕES DE QUEIXA HISTÓRICAS EM RELAÇÃO AO TRABALHO PÚBLICO"

Por que motivo não foi ainda implementado um sistema de avaliação?

Bom, então vou um pouco mais ao fundo da questão. Os médicos são uma classe profissional muito especial no contexto nacional. O facto de lidarem com a vida humana dá-lhes um ascendente de autoridade que nenhuma outra profissão tem. Talvez o poder de um juiz, que pode decidir se uma pessoa vai para a cadeia 30 anos ou fica em liberdade, se possa assemelhar. Ainda assim, a vida humana é mais profunda do que a liberdade. Além disso, os governos percebem que a classe médica tem algumas razões de queixa históricas em relação ao trabalho público.

"O MESMO MÉDICO QUE GANHA 3500 NO PÚBLICO, GANHA 40 MIL NO PRIVADO"

Quais?

Dou-lhe um exemplo comezinho: um médico de um hospital público pode chegar ao fim da sua carreira como director de serviço, a ganhar, limpos, 3500 euros por mês, quando muito 4 mil euros. Acha que faz sentido, quando lideram o ranking das remunerações e da qualidade de vida? Não faz, porque o mesmo médico que ganha 3500 no público, ganha 40 mil no privado. Quando digo que têm razões de queixa históricas, estou a dizer que quando foi feita a nacionalização dos serviços de saúde os médicos que trabalhavam em misericórdias, nos serviços sociais, no Ministério da Solidariedade Social, na altura Ministério do Trabalho, passaram a incorporar os quadros dos serviços públicos - na medicina geral e familiar, na saúde pública, na medicina do trabalho, nos hospitais - e as suas remunerações foram niveladas por baixo porque o Estado não tinha, e continua a não ter, capacidade financeira para pagar ordenados equivalentes aos que se pagam no sector privado.

"A ORDEM DOS MÉDICOS E OS SINDICATOS FALAM MUITO EM BURNOUT, OS MÉDICOS ESTÃO ESGOTADÍSSIMOS. MAS ESSE ESGOTAMENTO NÃO DERIVA DO TRABALHO PÚBLICO, PROVAVELMENTE DERIVA DA ACUMULAÇÃO DE TAREFAS EM VÁRIOS SÍTIOS"

Como faz o sector privado para conseguir pagar essa diferença salarial?

Os médicos que trabalham no sector privado não têm contratos de trabalho fixos e permanentes. Quando não fazem falta, não ganham. O recrutamento passa por um pagamento por acto médico: não produz, não ganha. No Estado não é assim, e esta é uma questão importante que tem de ser dita com alguma clareza: o trabalho médico no sector público não é rentabilizado ou é muito pouco rentabilizado. A Ordem dos Médicos e os sindicatos falam muito em burnout, os médicos estão todos muito cansados, esgotados, esgotadíssimos. Mas esse esgotamento não deriva do trabalho público, provavelmente deriva da acumulação de tarefas em vários sítios. Não me venham dizer que um horário de 40 horas num hospital é carga pesada, quando verificamos que muitos médicos não têm trabalho que justifique esse horário, fazem menos do que estava previsto no seu horário de trabalho, às vezes até por razões que não lhes são atribuíveis. Imagine um grande hospital que ali concentra a ortopedia, o bloco operatório não tem capacidade para aceitar que todos os seus ortopedistas operem sequer uma vez por semana.

Por que razão não se altera a forma como o público contrata?

Porque o modelo de contratação médica no serviço público é um modelo muito rígido.

Pode ou não mudar?

É importante que se faça essa alteração. Mas, aqui sim, necessitamos de um consenso entre governo e partidos políticos, por um lado, e da corporação, sindicatos e Ordem dos Médicos, por outro. E a mudança deve passar por dois vectores essenciais: primeiro, não se pode pagar a um médico por horas de trabalho, deve-se pagar por trabalho realizado. Horas de trabalho é dizer que o médico trabalha 40 horas por semana. Ou seja, senta-se na cadeira e lê "A Bola" ou liga o computador e vê a sua vida pessoal e está a trabalhar, teoricamente. Para ser rentabilizado o trabalho tem de ser medido em função dos seus resultados: em 40 horas semanais quantas cirurgias faz um cirurgião geral? Qual a taxa de sucesso? Qual a taxa de complicações dos doentes que operou? Quando é que os seus doentes têm alta? Se dá alta ao sexto dia e a média do hospital é ao quarto dia, tem uma diferença de dois dias que é preciso resolver.

"O TEMPO DE INTERNAMENTO NÃO É UMA QUESTÃO DE SOMENOS E NEM DE ECONOMICISMO, É DE BOM SENSO E DE RESPONSABILIDADE"

Essa não é uma lógica demasiado economicista?

Não. A questão é que se um recurso, como uma cama, está ocupado mais tempo do que é preciso, há doentes que vão ficar sem esse recurso. Por outro lado, e este é um problema real da sociedade portuguesa e dos nossos hospitais, quanto mais tempo os doentes ficam internados, mais susceptíveis estão a uma infecção hospitalar. Outro dia um amigo foi operado à coluna por causa de um acidente e ao terceiro dia estava com uma infecção. Teve alta mais tarde não por causa da cirurgia, mas por causa da infecção. O tempo de internamento não é uma questão de somenos e nem de economicismo, é de bom senso e de responsabilidade.

Quantos médicos tem o Serviço Nacional de Saúde?

O SNS terá cerca de 22 mil médicos. Se tirar os 7 mil médicos da medicina geral e familiar, os chamados médicos de família, tem entre 14 mil e 15 mil médicos nos hospitais. Profissionais de saúde são cerca de 140 mil.

"UM MÉDICO DE FAMÍLIA TEM 1500 PESSOAS SOB A SUA ALÇADA. NÃO TEM TEMPO PARA ELES, MAS TEM TEMPO PARA IR GANHAR 12 HORAS DE URGÊNCIA AO HOSPITAL DE VISEU"

Há pouco disse que o burnout não era por os médicos estarem no seu posto de trabalho. Quem é que faz ganchos fora?

Todos fazem. O que é curioso é que os médicos de família também fazem perninhas fora. Uma das perninhas é fazer bancos de urgência nos hospitais públicos. Um médico de família tem 1500 pessoas sob a sua alçada. Pois bem, não tem tempo para os 1500 utentes, mas tem tempo para ir ganhar 12 horas de urgência ao hospital de Viseu, por exemplo. Acha isto normal?

"NÃO TEMOS NENHUMA RAZÃO PARA TER CERCA DE 7 MILHÕES DE URGÊNCIAS POR ANO NOS HOSPITAIS"

Por que motivo os hospitais públicos alimentam isso?

Porque isto é um círculo vicioso em que a escassez de médicos nos hospitais faz com que se façam todas as tropelias para ter médicos a trabalhar no hospitais. Então vamos recrutar o clínico geral que está no centro de saúde e tem os seus 1500 utentes para fazer uma perninha no hospital 12 horas por semana. E quem diz 12 horas, diz 24 horas. Isto é mau. Focamo-nos muito nas urgências – e não temos nenhuma razão para ter cerca de 7 milhões de urgências por ano nos hospitais. É um lastro histórico, uma cultura instalada; quando espirro ou tenho uma gripe vou à urgência do hospital. Este é um problema do ponto de vista económico-financeiro e do ponto de vista da qualidade do serviço, porque as urgências da medicina não têm a mesma capacidade reflexiva sobre a situação da saúde da pessoa.

Os centros de saúde são alternativa, dão resposta às necessidades das pessoas?

A medicina geral e familiar evoluiu em Portugal com a criação das Unidades de Saúde Familiares (USF), que são modelos em que os médicos, enfermeiros e equipas administrativas constituem uma pool autogerida, com melhores remunerações. É por isso que a classe médica quer passar toda para USF, não é só pelo interesse do utentes, é pelo interesse pessoal. Se posso ganhar mais 40% se o meu centro de saúde passar de cuidados personalizados para USF, porque não hei-de reivindicar a passagem a USF?

A diferença de remuneração entre uns e outros reflecte-se no serviço prestado?

Esse é um problema, saber se as diferenças nas remunerações que se praticam se justificam, se têm adequação e são proporcionais às vantagens. Há uma métrica de avaliação em que se associam muitos aspectos de natureza de acompanhamento de saúde, como por exemplo medir a tensão arterial, controlar os doentes diabéticos, os doentes com insuficiência cardíaca, a obesidade, a grávida. Uma série de indicadores medidos em função do desempenho com esses doentes, majorados, sobretudo, em função da idade dos doentes: uma criança até aos cinco anos vale mais do que um cidadão com 15 anos do ponto de vista do trabalho que dá, como uma pessoa com mais de 70 anos dá mais trabalho que uma de 30 anos. Mas isto não é suficiente, há pessoas com 70 anos e uma saúde de ferro. As USF foram um avanço, tal como o aumento do número de médicos de medicina geral e familiar, que com este governo foi brutal – reduziram-se para quase metade o número de cidadãos sem médico. Mas que ganhos que isto trouxe no fim do dia?

"SE A RESPOSTA DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR FOSSE MAIS EFICAZ, SERIA EXPECTÁVEL QUE TIRÁSSEMOS 30% A 40% DAS PESSOAS DAS URGÊNCIAS, MAS NADA DISTO ESTÁ A ACONTECER"

O número de pessoas que recorrem às urgências tem diminuído?

Essa seria uma das formas de medir o êxito, saber se o número de utentes que vão às urgências baixou. Se sabemos que a maior parte das pessoas que vai às urgências o faz por questões de natureza geral, sem grande complexidade do ponto de vista clínico, e se há mais médicos de família, por que razão é que as pessoas continuam a ir às urgências? O argumento que se apresenta é que as pessoas têm achaques e vão aos centros de saúde onde lhes dizem que só têm consulta dali a 15 dias, quando elas estão com febre é naquele dia. Se a resposta da medicina geral e familiar fosse mais eficaz, seria expectável que tirássemos 30% a 40% das pessoas das urgências, mas nada disto está a acontecer.

Qual seria a maneira de tirar essas pessoas das urgências, a linha Saúde 24 veio ajudar?

Sou favorável à linha Saúde 24, ao contrário de uma corrente na área médica que a queria fechar, com o argumento de que era um logro, que não se fazem consultas médicas por telefone. A linha Saúde 24 não faz consultas por telefone, pede informações aos utentes sobre sintomas e, em função de algoritmos obtidos por enfermeiros altamente preparados, definem um risco e complexidade que sugerem o que se deve fazer. A linha Saúde 24 faz orientação médica e faz bem, penso isto até como utilizador. Mas não chega.

"A REFORMA DA SAÚDE JÁ DEVIA TER SIDO FEITA E TEM DE SER FEITA COM ALGUMA URGÊNCIA"

Quantos médicos tem o Serviço Nacional de Saúde?

O SNS terá cerca de 22 mil médicos. Se tirar os 7 mil médicos da medicina geral e familiar, os chamados médicos de família, tem entre 14 mil e 15 mil médicos nos hospitais. Profissionais de saúde são cerca de 140 mil.

"UM MÉDICO DE FAMÍLIA TEM 1500 PESSOAS SOB A SUA ALÇADA. NÃO TEM TEMPO PARA ELES, MAS TEM TEMPO PARA IR GANHAR 12 HORAS DE URGÊNCIA AO HOSPITAL DE VISEU"

Há pouco disse que o burnout não era por os médicos estarem no seu posto de trabalho. Quem é que faz ganchos fora?

Todos fazem. O que é curioso é que os médicos de família também fazem perninhas fora. Uma das perninhas é fazer bancos de urgência nos hospitais públicos. Um médico de família tem 1500 pessoas sob a sua alçada. Pois bem, não tem tempo para os 1500 utentes, mas tem tempo para ir ganhar 12 horas de urgência ao hospital de Viseu, por exemplo. Acha isto normal?

"NÃO TEMOS NENHUMA RAZÃO PARA TER CERCA DE 7 MILHÕES DE URGÊNCIAS POR ANO NOS HOSPITAIS"

Por que motivo os hospitais públicos alimentam isso?

Porque isto é um círculo vicioso em que a escassez de médicos nos hospitais faz com que se façam todas as tropelias para ter médicos a trabalhar no hospitais. Então vamos recrutar o clínico geral que está no centro de saúde e tem os seus 1500 utentes para fazer uma perninha no hospital 12 horas por semana. E quem diz 12 horas, diz 24 horas. Isto é mau. Focamo-nos muito nas urgências – e não temos nenhuma razão para ter cerca de 7 milhões de urgências por ano nos hospitais. É um lastro histórico, uma cultura instalada; quando espirro ou tenho uma gripe vou à urgência do hospital. Este é um problema do ponto de vista económico-financeiro e do ponto de vista da qualidade do serviço, porque as urgências da medicina não têm a mesma capacidade reflexiva sobre a situação da saúde da pessoa.

Os centros de saúde são alternativa, dão resposta às necessidades das pessoas?

A medicina geral e familiar evoluiu em Portugal com a criação das Unidades de Saúde Familiares (USF), que são modelos em que os médicos, enfermeiros e equipas administrativas constituem uma pool autogerida, com melhores remunerações. É por isso que a classe médica quer passar toda para USF, não é só pelo interesse do utentes, é pelo interesse pessoal. Se posso ganhar mais 40% se o meu centro de saúde passar de cuidados personalizados para USF, porque não hei-de reivindicar a passagem a USF?

A diferença de remuneração entre uns e outros reflecte-se no serviço prestado?

Esse é um problema, saber se as diferenças nas remunerações que se praticam se justificam, se têm adequação e são proporcionais às vantagens. Há uma métrica de avaliação em que se associam muitos aspectos de natureza de acompanhamento de saúde, como por exemplo medir a tensão arterial, controlar os doentes diabéticos, os doentes com insuficiência cardíaca, a obesidade, a grávida. Uma série de indicadores medidos em função do desempenho com esses doentes, majorados, sobretudo, em função da idade dos doentes: uma criança até aos cinco anos vale mais do que um cidadão com 15 anos do ponto de vista do trabalho que dá, como uma pessoa com mais de 70 anos dá mais trabalho que uma de 30 anos. Mas isto não é suficiente, há pessoas com 70 anos e uma saúde de ferro. As USF foram um avanço, tal como o aumento do número de médicos de medicina geral e familiar, que com este governo foi brutal – reduziram-se para quase metade o número de cidadãos sem médico. Mas que ganhos que isto trouxe no fim do dia?

"SE A RESPOSTA DA MEDICINA GERAL E FAMILIAR FOSSE MAIS EFICAZ, SERIA EXPECTÁVEL QUE TIRÁSSEMOS 30% A 40% DAS PESSOAS DAS URGÊNCIAS, MAS NADA DISTO ESTÁ A ACONTECER"

O número de pessoas que recorrem às urgências tem diminuído?

Essa seria uma das formas de medir o êxito, saber se o número de utentes que vão às urgências baixou. Se sabemos que a maior parte das pessoas que vai às urgências o faz por questões de natureza geral, sem grande complexidade do ponto de vista clínico, e se há mais médicos de família, por que razão é que as pessoas continuam a ir às urgências? O argumento que se apresenta é que as pessoas têm achaques e vão aos centros de saúde onde lhes dizem que só têm consulta dali a 15 dias, quando elas estão com febre é naquele dia. Se a resposta da medicina geral e familiar fosse mais eficaz, seria expectável que tirássemos 30% a 40% das pessoas das urgências, mas nada disto está a acontecer.

Qual seria a maneira de tirar essas pessoas das urgências, a linha Saúde 24 veio ajudar?

Sou favorável à linha Saúde 24, ao contrário de uma corrente na área médica que a queria fechar, com o argumento de que era um logro, que não se fazem consultas médicas por telefone. A linha Saúde 24 não faz consultas por telefone, pede informações aos utentes sobre sintomas e, em função de algoritmos obtidos por enfermeiros altamente preparados, definem um risco e complexidade que sugerem o que se deve fazer. A linha Saúde 24 faz orientação médica e faz bem, penso isto até como utilizador. Mas não chega.

"A REFORMA DA SAÚDE JÁ DEVIA TER SIDO FEITA E TEM DE SER FEITA COM ALGUMA URGÊNCIA"

Tem a ver com a falta de estruturas de resposta. A primeira medida a implementar, do ponto de vista estratégico e custe o que custar, é olhar preferencialmente para a pessoa idosa e fazer uma antecipação e o controlo das suas doenças. Isto não se faz nos hospitais, faz-se em casa. Aliás, aproveito para dizer o seguinte: o que vemos muitas vezes em lares de terceira idade são situações dantescas do ponto de vista clínico, sem assistência médica, às vezes sem enfermagem adequada. Não diria que os doentes são maltratados, mas são negligenciados. Era melhor que estes utentes estivessem sinalizados na rede pública e estivessem no seu domicílio, se não com apoio da família, com apoio dos chamados cuidados informais.

"ISTO IMPLICA UMA VIRAGEM MUITO GRANDE NO SISTEMA, QUE DEVE SER MUITO MENOS HOSPITALOCÊNTRICO E MUITO MAIS VIRADO PARA AS PESSOAS NA COMUNIDADE"

Porque é que isso não acontece?

Porque em Portugal caímos sempre na armadilha de institucionalizar a saúde, de tratar a saúde em instituições. Outro erro. Começou nos anos 70, com a ideia do centro de saúde e de urgência hospitalar, e nunca montámos - é uma pecha nacional histórica - serviços de proximidade a sério, que implicam viaturas, disponibilidade das pessoas, horários de trabalho flexíveis. Mas há casos. A presidente da Câmara Municipal de Alfândega da Fé, que é médica, montou com os serviços de saúde - porque isto implica uma grande articulação entre serviços de saúde e serviços camarários, que têm a elasticidade e o conhecimento da vida das pessoas - uma rede de apoio domiciliário. A senhora dona Joaquina não tem nenhum problema especial, a não ser os dez comprimidos que tem de tomar todos os dias. Então, há uma enfermeira e uma auxiliar que vão a casa ver se tomou os comprimidos como deve. Isto foi feito com o dinheiro da câmara e com o apoio dos profissionais de saúde dos centros de saúde. A saúde tem de se pôr a jeito para isso, porque isto é importante, é assim que se montam esquemas simples, funcionais e resolutivos. Se calhar a senhora dona Joaquina tomava os medicamentos de qualquer maneira, ou não os tomava, e, por isso, ia parar ao centro de saúde ou ao hospital. Tudo isto implica uma viragem muito grande no sistema, que deve ser muito menos hospitalocêntrico e muito mais virado para as pessoas na comunidade.

Isso resolveria uma parte do problema dos hospitais, mas essas não são as únicas pessoas a recorrer aos hospitais.

Agora vamos à questão hospitalar – e basta a agressividade das doenças da moda, como o cancro ou doenças infecciosas como o HIV ou a Hepaticte C, as doenças cardíacas, as doenças pulmonares severas. Temos no espectro populacional dos utilizadores dos hospitais duas gamas de pacientes: o que precisa mesmo de estar no hospital e o que o utiliza porque tem doença crónica. É este último que não precisa nada de ir ao hospital, pode ser atendido em casa. Se conseguirmos tirar esta população do hospital e dar-lhe resposta no domicílio estamos a poupar muitos recursos aos Estado e a melhorar serviço, a libertar camas, consultas e, sobretudo, a aliviar os serviços de urgência. Com menos doentes os hospitais podem respirar um bocadinho e veríamos que as camas que existem são suficientes.

Ficar em casa implica uma organização familiar e recursos financeiros que, muitas vezes, as pessoas não têm.

É por isso que temos de ter equipas montadas no terreno e é também por isso que é preciso o apoio de municípios, da Segurança Social para montar essas equipas. Muitas câmaras já o fazem ao nível da alimentação, da limpeza de domicílio, dos cuidados de higiene diária. E fazem-no bem. O utente paga muito pouco e se não tem condições económicas não paga nada. A minha mãe tem 92 anos e fracturou um pé, está em Chaves, em casa do meu irmão, e pedimos apoio para ela à Santa Casa da Misericórdia. Pagamos um valor mensal e vão lá uma ou duas senhoras fazer a sua higiene e ver se as coisas estão a correr bem. Se não pudéssemos pagar, provavelmente, a Santa Casa faria isto gratuitamente. Há uma rede de valências que têm de estar associadas, não pode ser só a saúde a resolver o problema da idade e do envelhecimento. A doença crónica exige não só medicamentos, tratamentos, mas também apoio social. A psicologia, a assistência social são componentes indispensáveis neste processo, sem esquecer uma componente fundamental, a reabilitação. Não temos em Portugal, infelizmente, serviços de reabilitação ao pé da porta. Temos três grandes centros de reabilitação: um no Norte, em Gaia, um na zona da Figueira da Foz e um em Alcoitão. E temos outro ligado ao Centro Hospitalar do Algarve, em São Brás de Alportel, que visitei várias vezes e tem excelentes instalações. Foi adjudicado em PPP e funcionava lindamente, até ao dia em que o Tribunal de Contas disse que o concurso foi mal feito, o privado teve de sair em 15 dias e o centro foi entregue à ARS do Algarve.

Passou a funcionar mal?

Funciona como pode. A maior parte das pessoas não tinham contrato de trabalho e o Estado não as conseguiu incorporar nos quadros. Foram-se embora. Para ter uma noção: o Centro de Reabilitação de São Brás de Alportel baixou para 50% a actividade que tinha, as camas estão vazias, fecharam as portas de algumas alas do centro.

Por que motivo não replicaram o modelo anterior?

Não se pode. O modelo parceria público-privada (PPP) é um modelo tipo chave na mão, as contratações de enfermeiros, de fisioterapeutas são feitas como se quiser. Quando passa para o modelo público, o Estado tem um custo de transição, designadamente em matéria de recursos humanos, brutal. Não só deixa de poder contratar como quer - há regras e quotas para admissão de pessoal, os custos têm de estar no orçamento do Estado e o Ministério das Finanças tem de aceitar a despesa -, como as pessoas ficam em regime precário e ao fim de pouco tempo vão-se embora.

"OS PROFISSIONAIS E AS CORPORAÇÕES ÀS VEZES BARAFUSTAM MUITO, MAS NÃO QUEREM MUDAR O ESSENCIAL"

Voltamos sempre ao modelo de contratação do Estado. Pode ou não ser alterado?

É possível, mas exige uma discussão e uma aposta firme nesse projecto, tem de haver predisposição política para entrar num processo negocial duro, complexo. Evidentemente, os profissionais e as corporações às vezes barafustam muito, mas não querem mudar o essencial. Já disse que o modelo de assistência de prestação de cuidados precisa de ser profundamente revisto e ao fazer esta revisão vamos tocar interesses ou, para não usar palavras muito violentas, algumas comodidades. Ao atingir estas comodidades estamos a pedir às pessoas para mudar de vida: por favor, mude o seu comportamento, venha trabalhar de manhã e venha também trabalhar à tarde. Se não quiser vir de manhã, venha só de tarde, mas até às oito da noite. Isto exige uma revolução de natureza cultural na cabeça de todos. A Ordem dos Médicos nunca fala nisto e tem de começar a falar. Não basta dizer que não há investimento, não há isto e aquilo. Pergunto: façamos esse investimento todo, e temos feito algum, as coisas melhoram? Não. Um parêntesis para dizer que o Serviço Nacional de Saúde, no essencial, responde bem e dá cartas na Europa. Penso que temos recursos suficientes para fazer uma medicina de qualidade, que fazemos, mas temos de ser mais eficientes.

"HÁ VALÊNCIAS ONDE O NÚMERO DE ESPECIALISTAS É EXCESSIVO PARA AS NECESSIDADES DO PAÍS, MAS O QUE É CURIOSO É QUE O ESTADO OS VAI ABSORVENDO"

É isso que faz com que um hospital como o Hospital da Luz apresente bons resultados e os hospitais públicos não?

Há uma questão decisiva para isso, o número de efectivos que trabalha na Luz é menos de metade, para não dizer um terço, do número de efectivos que trabalha num hospital público da mesma dimensão. Por vezes ficamos surpreendidos quando olhamos para um hospital e vemos num serviço 40, 30 ou 20 especialistas... É claro que depois temos áreas onde há falhas, como em anestesiologia, radiologia, dermatologia ou reumatologia, enquanto outras, como cirurgia geral, têm médicos a mais. Ou seja, há valências onde o número de especialistas é excessivo para as necessidades do país, mas o que é curioso é que o Ministério da Saúde e o Estado os vai absorvendo.

Se não tem necessidade, porque os contrata?

Por uma razão muito simples, que é também um lastro histórico que deve ser quebrado: quando um estudante de medicina acaba o curso, o Estado garante-lhe emprego. O aluno de medicina acaba o curso e quando entra no primeiro ano de formação prática, o estágio, é remunerado. Depois nunca mais sai do sistema, porque o Estado preocupa-se com os profissionais que vai formando. E vai-lhes pagando. Tudo isto são custos brutais para o sistema, que os privados não têm. Há largas centenas de novos médicos por ano a entrar para a formação básica e que depois, com base em concursos sucessivos, passam do estágio para o ano comum, para especialidade e já não saem mais. Alguns já não querem entrar, ficam a fazer ganchos. E há outro pormenor: quando o médico acaba a sua formação muitas vezes abandona o Estado e vai para o privado. E coloca-se a questão: quem é que pagou a formação? É como os pilotos de aviação formados na Força Aérea Portuguesa e que vão para a TAP ou outra companhia de aviação. Podem? Sim, se indemnizarem a Força Aérea. Também há clubes de futebol que ao fim de 15 anos ainda estão a receber dinheiro pela transacção do jogador, que foi formado, por exemplo, na Academia de Alcochete. Isto parece-me um princípio saudável, não matar os que se empenham na formação médica, não dar cabo da galinha dos ovos de ouro.

"TEMOS DE DAR AO ESTADO A FACULDADE DE DIZER AOS MÉDICOS QUE FORMOU QUE SÓ PODEM IR PARA O PRIVADO SE CUMPRIREM XIS ANOS DE SERVIÇO PÚBLICO, CASO CONTRÁRIO TERÃO DE PAGAR UMA INDEMNIZAÇÃO AO ESTADO"

Não sei como é agora, mas há uns anos, em algumas licenciaturas, quando se recebia uma bolsa de estudo estatal ficava-se obrigado a trabalhar para o Estado durante uns anos.

É esse modelo que temos de implementar. Temos de dar ao Estado a faculdade de dizer aos médicos que formou que só podem ir para o privado se cumprirem xis anos de serviço público, caso contrário terão de pagar uma indemnização ao Estado. Penso que isto seria perfeitamente aceitável, até do ponto de vista ético e moral. Voltando à questão médica: em Portugal não temos falta de médicos, é um erro falar-se em falta de médicos. O que temos médicos mal distribuídos do ponto de vista geográfico – ninguém quer ir para o Algarve, o que acho um absurdo, contado lá fora ninguém acredita. Qual é a profissão em Portugal em que os seus membros se dão ao luxo de rejeitar lugares? A sensação é de que há pleno emprego, a não ser que a pessoa seja masoquista e queira viver de esmolas.

Porque não existe uma penalização para quem rejeita?

A verdade é que quando um jovem médico recusa ir para o Algarve ele tem, provavelmente, uma solução de retaguarda, possivelmente fazer ganchos a correr urgências. E isto é preocupante e tem de ter um ponto de ruptura, tem de se quebrar este mecanismo habilidoso. A ruptura passa por um médico ser obrigado a aceitar o lugar quando entra num concurso ou então indemnizar o Estado por rejeitar a vaga. Ou, por exemplo, não poder voltar a candidatar-se a uma vaga nos anos seguintes. Em Portugal temos uma tolerância excessiva.

"TEMOS AS COSTAS QUENTES E SABEMOS QUE OS MÉDICOS ESTÃO DISPONÍVEIS PARA TRABALHAR POR 3 MIL EUROS PORQUE TOLERAMOS QUE FAÇAM PRIVADA, QUE LHES DÁ DIREITO A MAIS 14 MIL"

As pessoas compreendem que um governo não mude tudo o que está mal, o que não compreendem é que não mude pelo menos alguma coisa. Os problemas na saúde persistem sem que alguém faça alguma coisa. Porquê?

A questão do corporativismo, comum a outras profissões, é mais extrema aqui. Como já disse, estamos perante uma profissão com muito poder. É um poder excessivo - nas outras sociedades europeias os médicos não têm o ascendente social que têm em Portugal... Mas, vamos até admitir que é aceitável, a medicina portuguesa é de alta qualidade, temos excelentes médicos, que dão cartas em qualquer país do mundo: porque é que o Estado está relativamente paralisado nesta matéria? Porque o Estado e os governos têm medo de começar a mexer nos interesses, não direi espúrios, porque têm sempre alguma legitimidade, mas têm medo de mexer nesta amálgama. Porque começam a puxar o arame e vem muita coisa agarrada. Uma das coisas que vem agarrada é: como é que o Estado quer exclusividade se paga aos médicos 2 mil ou 3 mil euros por mês? Ninguém que passou 12 anos para ser médico está disponível para receber estes valores. Temos as costas quentes e sabemos que os médicos estão disponíveis para trabalhar por 3 mil euros porque toleramos que façam privada, que lhes dá direito a ganhar mais 14 mil. E fechamos os olhos ao incumprimento de horário, à baixa produtividade. É um caldo difícil de mexer. No dia em que se chamar a atenção para isso vem a pergunta: "Então e como é que o senhor ministro resolve a questão dos salários?"

E como é que o ministro pode resolver a questão dos salários?

Há uma forma de resolver, que é reduzir substancialmente o quadro do Serviço Nacional de Saúde e ficar com um conjunto de médicos que façam todo o trabalho necessário ao SNS sem estar a olhar para o relógio à espera de ir fazer umas coisas no seu consultório particular ou uma operação na clínica ípsilon. Se tiver capacidade para ter um núcleo duro de médicos que façam o trabalho todo, porque são competentes, pago-lhes bastante bem, porque vou dispensar os que estão a mais. Ou pego nos que estão a mais em certos sítios e vou distribuí-los pelo território nacional onde fazem falta. É bom ter a noção de que estas coisas só se resolvem com medidas de ruptura, ruptura face a uma produtividade baixa, levantamento do número de efectivos versus necessidades reais, uma dinâmica de promoção de bom desempenho, de efectividade e eficiência.

créditos: Pedro Marques / MadreMedia

Qual a verba destinada à saude pública?

Atribuímos no orçamento do Estado para o SNS cerca de 9,5 mil milhões de euros. Uma coisa curiosa, e que pode servir para batota, como fez a direita, é que este montante é o orçamento inicial. Quando olhamos retrospectivamente, a verba aumenta entre 500 e 600 milhões de euros. Ou seja, de 9,5 mil milhões passa para 10,3 mil milhões, à vontade. Quando a oposição faz análises da despesa em saúde diz: o orçamento de 2018 baixou em relação ao ano anterior. Só que não, eles estão a comparar resultados de um ano com previsões do ano seguinte e isso é batota. Outra coisa curiosa: o ministro Paulo Macedo tinha como previsão de fecho de contas um défice de 30 milhões de euros para o final de 2015. Sabe qual foi o número final? Um défice de 260 milhões de euros.

Neste momento em quanto está?

Está nos 230 a 250 milhões. Quero deixar claro que as minhas críticas ao Serviço Nacional de Saúde são para explicar até que ponto é preciso adaptar o serviço às alterações, que não são pequenas, de natureza socio-demográfica. A população portuguesa mudou muito em termos de localização geográfica, estrutura etária, formação educacional. Hoje as pessoas são mais informadas, mais instruídas, mais exigentes, não querem ir para os hospitais comer numa malga de alumínio batida nas paredes e toda amolgada, como era quando comecei a trabalhar nos hospitais. Ainda me lembro dos carros de comida a atravessar os corredores do Hospital de São José e a sopa, que vinha em grandes panelões, a entornar-se no chão. Há um processo adaptativo permanente e o SNS, apesar de tudo, tem feito esse esforço e esse caminho.

Já temos a receita, falta aplicá-la.

É um processo muito difícil. A maior parte dos médicos, ou uma grande parte, está no quadro, tem a sua carreira e tem direitos. Os sindicatos caem logo em cima do governo. Quebrar o tal ascendente social é difícil para qualquer governo, aliás, costuma dizer-se que tomar decisões políticas contra os médicos é meio caminho andado para a demissão do ministro, quando não para a queda do governo. Já tivemos situações de ruptura em Portugal em que o governo perdeu eleições pela área da saúde e por causa da luta contra o ministro da Saúde.

De que se queixam os médicos?

Falta de investimento, falta de recursos modernizados, falta de obras na estrutura, falta de mais médicos. Nunca é um argumentário em que olham para dentro de si, fazem autocrítica e vêem se podem dar um pouco mais, estar integrados de outra forma. A Ordem dos Médicos não pensa nisso. E o que têm de fazer é olhar primeiro para os recursos que têm e organizar-se. Imagine um serviço de pediatria ou um serviço de cirurgia com 25 médicos - e há-os. Por que razão entram todos às oito da manhã? Porque não entram uns às oito, outros às 11 horas? Se eu tiver um restaurante com 30 empregados distribuo-os pelos turnos do almoço e do jantar. Os recursos humanos que são a pedra de toque dos custos, algo que oscila entre os 45% e os 50%. Se não forem bem geridos é por aí que a despesa se vai. Se conseguir fazer com que uma equipa de 25 pediatras ou 25 cirurgiões se distribuam melhor no tempo ao longo do dia de trabalho, tenho mais rentabilidade, trato muito mais doentes, poupo ao hospital ou recebo mais. O hospital é pago em função dos doentes que trata. Uma vez, num hospital de que fui presidente do conselho de administração, fui confrontado com a falta de médicos - não digo a especialidade para não denunciar o hospital. Sabe o que me disseram? "Ó senhor presidente, a partir das duas da tarde já temos de ter urgência interna". A urgência interna é um médico de plantão no serviço quando já não há médicos a trabalhar no hospital.

A partir das duas da tarde já não havia médicos?!

Essa foi a questão que eu coloquei. A partir das duas da tarde?! Ou seja, os médicos tinham uma escala de urgência interna das duas da tarde às oito da manhã do dia seguinte. Isto nos dias de semana, não era aos sábados, domingos e feriados. Eu, que até sou simpático, não gosto de ser muito combativo, perguntei: "Mas porque é que os senhores não se distribuem de outra forma ao longo do dia? Pelo menos até às 18 horas, quer dizer..." Porque por lei a urgência interna começa às 20 horas.

Volto à pergunta inicial: porque não se põe cobro a esses comportamentos?

A grande diferença entre um hospital e uma equipa normal é que num hospital as equipas médicas são autogeridas. Os médicos gerem os seus próprios horários, a distribuição do tempo de trabalho, do tempo de bloco, etc. E este modelo tem de dar lugar a um modelo mais participativo da administração e dos seus representantes. E dou-lhe um exemplo muito comezinho, mas que ilustra a questão: ao analisar uma urgência hospitalar consigo perceber os ritmos de trabalho ao longo do dia e até ao longo da semana: segunda-feira há um pico, durante a semana tenho uma procura reduzidíssima dos serviços de urgência entre a meia-noite e as oito da manhã, das oito da manhã às nove e meia/dez horas começa a subir e atinge novo pico entre as onze horas/meio-dia e as duas da tarde, após o que volta a baixar. Vêm as notícias e as novelas fica tudo calmo, acabam as notícias e as novelas e há novo pico entre as 22 horas e a meia-noite. Isto está nos livros, é geral em todo o país. Se é assim, porque é que as cargas de trabalho médico são iguais ao longo do dia, quando sabemos que há uma variabilidade automática? Não faz sentido nenhum. São perguntas de lana-caprina. E tem razão quando pergunta porque é que não se resolve: é porque dá um trabalhão enorme e há uma oposição brutal dos médicos a qualquer intervenção administrativa.

"ACREDITO QUE OS MÉDICOS VÃO PERCEBER MAIS TARDE OU MAIS CEDO QUE NÃO PODEMOS ESTAR SEMPRE A ACOMODAR OS VÍCIOS, OS PEQUENOS INTERESSES"

Sabemos que há doentes em macas nos corredores dos hospitais, crianças a fazer quimioterapia sem as condições mínimas, operações canceladas. Os utentes não merecem uma explicação?

Eu sou apologista dessa atitude, mas às vezes há quem não seja. Quando as coisas são desagradáveis temos de saber explicá-las, assumir a coragem de ir em frente e tentar encontrar aliados na população, também nos médicos, mas sobretudo na população. E acredito que os médicos sejam sensíveis a isso, vão perceber mais tarde ou mais cedo que não podemos estar sempre a acomodar os vícios, os pequenos interesses. Outro exemplo: porque é que os médicos fazem 24 horas de banco? Não é por necessidade, é por conveniência. As escalas de enfermagem na urgência são diferentes, são em períodos de oito horas. Há um turno de enfermeiros que faz oito horas, sai, entra outro e depois outro. Geralmente é das oito às quatro, das quatro à meia-noite e da meia-noite às oito. Parece-me razoável. Mas os médicos fazem 24 horas seguidas. Uma vez fui confrontado com um médico que me disse: "Acha que um médico está disponível para vir trabalhar oito horas e passados três dias mais oito horas e passados mais três dias outras oito horas?" Não têm vida para isso, sabe porquê? Porque se um médico fizer 24 horas praticamente esgota o seu horário de trabalho e fica livre para acomodar a sua vida privada médica a estes one shot que dá no hospital.

A minha pergunta mantém-se: ninguém põe cobro a isso?

É uma matéria sobre a qual todos temos de reflectir; nós que estamos na administração, nós que somos da gestão, mas também os médicos, as suas ordens profissionais e os sindicatos. Sou defensor do diálogo, dei provas disso quando estive no governo, não houve um sindicato que não passasse por mim em termos de negociação, sindicatos de enfermagem, de médicos, de técnicos de diagnóstico e terapêutica, de farmacêuticos... acredito que os médicos sejam sensíveis a isso, vão perceber mais tarde ou mais cedo que não podemos estar sempre a acomodar os vícios, os pequenos interesses. Temos de levar as coisas para o sítio certo.

As mutualidades podiam ou não aliviar as listas de espera dos hospitais, como fazem os privados, se o Estado contasse com elas para isso?

Essa matéria é discutível, perigosa. Muitas vezes os hospitais têm capacidade instalada que não utilizam. Um gestor público o que quer é rentabilizar o seu serviço e não dá-lo a terceiros, caso contrário o Estado está a gastar por dois carrinhos: nos custos fixos e nos variáveis, em função dos doentes que manda para fora. Mas há situações de excepção, e quando estive no governo fui sensível a isso, e o ministro da Saúde também era sensível a isso. Essas situações são as de proximidade. Uma misericórdia localizada num território distante do centro médico ou hospitalar pode fazer alguns tratamentos, reabilitação ou pequenas cirurgias, evitando que os doentes se desloquem 60 ou 100 quilómetros. Temos de ter alguma humanidade, e a humanidade reflecte-se na capacidade de criar respostas mais próximas das pessoas, que podem ser as misericórdias ou as mutualidades. Mas não podemos transformar isto numa exigência, porque uma coisa é eu precisar de alguns serviços onde não tenho o SNS, outra é essas entidades a bater-nos à porta e exigir que se mande para lá doentes porque fizeram grandes investimentos... Quem é que os mandou fazer investimentos? Não posso mandar para lá doentes só porque investiram.

Como seria se um grupo de médicos ameaçasse demitir-se em bloco e o governo aceitasse essa demissão?

Estas demissões, confesso, deixam-me um pouco perplexo. Algumas vezes as demissões são estratégias de pressão, que têm como objectivo admitir mais médicos, receber mais horas de urgência, etc. Este governo já tomou em relação aos médicos uma série de decisões que lhes são benéficas. Por exemplo, passou a pagar as horas extraordinárias a 100%, que o governo anterior cortou em 50%. Segunda nota: há uma disposição na carreira médica que diz que quando o médico faz uma noite tem direito ao dia seguinte, o chamado descanso compensatório. Que passou a ser pago, é descontado no tempo de trabalho. Um médico faz 24 horas e apanha uma noite. No dia seguinte tinha, por exemplo, quatro horas de serviço. Essas horas são riscadas do seu horário, abatidas, mas é considerado trabalho feito, apesar de ele não ter estado lá.

Há países onde é possível optar por um serviço de saúde público ou por um serviço privado. Podia aplicar-se em Portugal?

Não sou favorável ao opting out, que dessolidariza os cidadãos. O problema é que são as classes de rendimentos mais elevados que têm mais propensão para o opting out, comprar seguros privados, e isso significa que o seu dinheiro sai dos impostos gerais. A menos que a decisão do poder político seja a de que quem tem seguros privados deixar de contar com os serviços de saúde do Estado. Ou, em alternativa, deixa uma parte no Estado, uma reserva de solidariedade, ou até para doenças catastróficas - de contágio ou grandes acidentes de viação, porque não há nenhum hospital privado que trate doentes politraumatizados.

créditos: Pedro Marques / MadreMedia

A questão na saúde, como nos transportes, na educação e noutras áreas é que o contribuinte não sente que o que gasta em impostos esteja reflectido nos serviços que o Estado lhe presta. Concorda?

É isso mesmo. Aliás, tenho acompanhado, infelizmente, a questão da CP e, de facto, falta investimento em serviços de qualidade. Mas é bom – sou defensor deste governo, como imagina – termos presente o desinvestimento que foi feito na companhia pelo governo anterior. É claro que este governo está a ver passar os comboios nesse aspecto concreto, mas o facto é que o grande desinvestimento, despedimento de pessoal em massa, foi feito pelo governo anterior.

O governo anterior dirá que foi obrigado a tomar essas medidas por causa do governo que esteve antes de si, não?

Isso é verdade. Por isso é que há quem apele aos consensos e posições concertadas e de natureza definitiva. Duas ou três notas: com o governo anterior as despesas de saúde pública caíram em valor absoluto em 2013 mil milhões de euros – baixaram de 70% para 65%. No mesmo período, as despesas privadas em saúde subiram 700 milhões de euros. A facturação dos privados entre 2010 e 2017 subiu 68%. Isto são decisões de natureza política, que vieram com a troika, que queria mesmo era privatizar a saúde, não tenho dúvidas, e criar um Portugal a duas velocidades. Isso era mau, veja o Brasil: gasta muito pouco em saúde pública, o que desde logo cria um estigma de natureza social. Em matéria de saúde gostaria que fossemos todos iguais – posso até admitir que na educação não - não vejo que o ensino superior universitário tenha de ser gratuito, mas até ao 12.º ano devia ser obrigatório e pago pelo Estado, quem quiser pode sempre optar pelo privado, mas paga os impostos na mesma. Se for para o hospital público empobrecido, as condições clínicas e hoteleiras são piores. No Brasil os doentes são convidados a trazer medicamentos porque o hospital não tem para todos. As questão de natureza classista colocam-se aqui, nem os profissionais gostam de trabalhar num sítio que tem o rótulo "para pobres", nem é convidativo trabalhar nesses locais.

"AVALIAR AS ADMINISTRAÇÕES DOS HOSPITAIS SEM AVALIAR AQUELES QUE DETERMINAM A DESPESA HOSPITALAR, QUE SÃO OS SERVIÇOS CLÍNICOS, NÃO É UMA RESPONSABILIZAÇÃO ADEQUADA"

O primeiro orçamento do Estado deste governo previa a criação de uma entidade para supervisionar os gastos das administrações. Qual é o papel das administrações dos hospitais?

Tanto quanto julgo saber, esse trabalho não foi ainda concluído. Claro que é importante avaliar as administrações dos hospitais, mas avaliar as administrações dos hospitais sem avaliar aqueles que determinam a despesa hospitalar, que são os serviços clínicos, não é uma responsabilização adequada. Trabalhei em hospitais e a minha experiência é a de que muitos médicos, a grande maioria, valorizavam a eficiência, a boa organização de recursos e trabalhava-se bem. Mas também estive em hospitais em que era cada um para seu lado: entravam às horas que queriam, saiam às horas que lhes apetecia, metiam aos doentes as próteses que queriam e até mandavam os fornecedores entregá-las no bloco operatório.

A mesma pergunta: a quem compete travar isso?

São as administrações que têm de fazer um esforço, até com a colaboração das comissões de farmácia e terapêutica, do conselho médico, do director clínico.

E por que motivo não actuam as administrações?

Porque há um certo temor reverencial em relação à classe médica e uma dificuldade enorme em entrar em choque ou, pelo menos, em criar desconforto. O que diz é bem verdade, muitas vezes é preciso criar disciplina interna, horários e avaliação de desempenho. Se eu avalio as administrações dos hospitais mas não tenho qualquer vontade de intervir na gestão clínica em termos de avaliação do desempenho clínico, estou a ser injusto para com quem estou a avaliar. Exemplo: se for ao [Hospital] Santa Maria, onde ainda por cima há professores universitários que têm meio tempo no hospital, meio tempo na universidade, é evidente que o controlo do trabalho médico é muito mais difícil do que se for, por exemplo, ao litoral alentejano, ao pé de Santiago do Cacém. Pode dizer-se que Santa Maria tem uma administração mais qualificada, mas há imponderáveis que não se podem controlar num hospital como Santa Maria e que tenho obrigação de controlar no litoral alentejano. E depois há toda a cobertura política em cima disto; ainda sou do tempo em que se fazíamos algum reparo ao médico professor fulano de tal ou, pelo menos, incomodávamos um bocadinho a sua forma de estar e de trabalhar, recebíamos um telefonema do senhor presidente da República ou de alguém do governo a dizer: "Veja lá isso".

Recebeu telefonemas desses?

Recebi. Tudo isto faz parte. Os poderes e a capacidade de influência são muito grandes, estamos perante uma corporação profissional prestigiada, competente. Eu, enquanto utente, familiar de utentes, promotor de doentes, só tenho a dizer bem. Agora, o poder é tanto que o pequeno gestor que está no Santa Maria torna-se uma formiguinha, irrelevante.

"QUANDO ACUMULAMOS DÍVIDA E NÃO PAGAMENTOS A TENDÊNCIA DO FORNECEDOR É SUBIR O PREÇO PARA COMPENSAR O ATRASO NO RECEBIMENTO. OS PREÇOS DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E DE DISPOSITIVOS MÉDICOS ESTÃO INFLACIONADOS POR ISSO"

Quais os principais problemas com que se deparou nos hospitais por onde passou?

Havia sempre problemas de natureza financeira, mas vou citar-lhe um que é crónico: as dívidas. Mas quero esclarecer uma coisa: outro dia alguém dizia que não há álcool num determinado hospital. Isso é faits divers. Pode não haver álcool por falha de alguém, por falta de organização, mas não é por razões financeiras. Por razões financeiras nunca há falhas. Imagine que um doente está a tomar o medicamento mais caro que há no mercado, acredita que esse medicamento vai falhar por falta de dinheiro? Não vai. Como é que se paga? Logo se vê. E se por algum motivo não tiver o medicamento, peço ao hospital do lado. Aliás, as farmácias hospitalares estão sempre em contacto umas com as outras. O problema aqui está na dívida. Quando acumulamos dívida e não pagamentos a tendência do fornecedor é subir o preço para compensar o atraso no recebimento. O risco que corremos com a dívida rolante, e estou a pensar na indústria farmacêutica e na dos dispositivos médicos, é que os preços estão inflacionados. Há quem diga que a qualidade dos produtos baixa, mas tenho dúvida de que seja possível; um fornecedor não vai misturar água ao álcool ou alterar a composição dum medicamento, os produtos são normalizados, não é o mesmo que vender vinho a copo. Este é um problema que eu tinha em todos os hospitais por onde passei.

"O PROBLEMA LIGADO AOS HORÁRIOS É QUE OS MÉDICOS SÃO, POR NATUREZA, PESSOAS POUCO LIGADAS A HORÁRIOS"

E além da dívida?

Tínhamos muitas reclamações de utentes por incumprimento de horários, atrasos nas consultas, cancelamento de exames ou operações. Não é admissível que um doente tenha a sua cirurgia marcada, chegue ao hospital e a enfermeira o mande de volta para casa, onde receberá novo postalinho a dizer quando será a próxima vez. Isto é desvanecer as expectativas e os compromissos que assumimos. Os serviços de saúde, como serviços públicos que são, têm de ter um grande sentido ético de responsabilidade e de compromisso. O problema ligado aos horários é que os médicos são, por natureza, pessoas pouco ligadas a horários. Uma vez no Curry Cabral até fiz uma ordem de serviço que dizia assim: "Às 8h30 faca à pele". Isto é, não era o doente entrar no bloco operatório às 8h30, era começar a intervenção. O que pressupunha que às oito horas já o doente estava a entrar na sala, os preparativos da anestesia todos em andamento, a equipa devidamente fardada e higienizada. Mas nunca nada disto funcionou, eram 9h30 e ainda não tínhamos a cirurgia iniciada. Mas se for ao Hospital da Luz, a engenheira Isabel Vaz vai tolerar este comportamento uma semana e no final chama o médico e diz-lhe: "O senhor é muito bom, mas para nós não serve". No Estado não é assim. É o tal problema do modelo contratual.

"AS FINANÇAS NUNCA DIZEM QUE É DISPENSÁVEL, DIZEM QUE VÃO ESTUDAR. E QUANDO DIZEM 'VAMOS ESTUDAR' É UMA CHATICE"

A certa altura afirmou que governar nestas condições é um tormento. O que quis dizer?

Ah! Estava numa conferência sobre medicamentos e explicava que, ao contrário do que se diz, o que se gasta em medicamentos inovadores é brutal. O números de doentes tratados em oncologia em Portugal tem tem subido de forma exponencial. E disse isso: "Como imaginam, é um tormento gerir um ministério com recursos limitados quando há, por um lado, inovação terapêutica e, por outro, a pressão dos gastos. Não podemos ter sol na eira e chuva no nabal. Principalmente quando do lado dos profissionais de saúde não havia qualquer margem de contemplação. E, sabe, as Finanças nunca dizem que é dispensável, dizem que vão estudar. E quando dizem "vamos estudar" é uma chatice.

Como sentiu a sua saída do governo?

Fiquei triste pelas circunstâncias em que ocorreu. A minha saída foi abrupta. Aliás, nestas coisas não sou nada dado a demoras, pelo contrário. O que estava em causa era um escândalo de natureza pessoal, nada tinha a ver com o meu desempenho no governo. E percebi que iam fazer ali um cavalo de batalha contra mim, ou melhor, contra a senhora, e que me atingia directamente. Portanto, quanto mais depressa saísse, melhor. No dia seguinte a ter saído fui ao supermercado com a minha filha e fui insultado por uma senhora. Nessa tarde, no Estoril, fui à Pastelaria Garrett com a minha mulher e um grupo de amigos, cerca de 12 pessoas. À saída apareceu um carro com gente a insultar-me: "Chulo, fdp, andaste a chular a Raríssimas". Atingiu proporções loucas.

E andou?

Trabalhei para a Raríssimas como consultor durante um período em que estava em preparação a abertura da Casa dos Marcos, um trabalho importante. Quando a Casa dos Marcos abriu eu saí. Aliás, no momento em que as dificuldades se notaram - estiveram quase seis meses sem me pagar, quando eu já tinha passado recibos às finanças -, eu disse que só queria receber aquilo e não queria voltar a trabalhar com eles. Mas não me zanguei com ninguém, o problema ali não foi comigo, foi entre eles. Deixei de trabalhar com a Raríssimas em Fevereiro de 2014 e entrei no governo em finais de 2015. Nunca mais falei nem com a Dra. Paula Brito Costa nem com ninguém e deixei de ter contactos com a Raríssimas. Quando esta coisa rebentou dei uma entrevista à TVI que não devia ter dado. A jornalista perguntou-me se tinha lá trabalhado e se achava moralmente certo ter recebido, insinuando que eu devia ter uma responsabilidade nas finanças da associação, quando não fui contratado para isso. E quando fui ao Brasil, fui em trabalho, pago pela minha empresa, e coincidiu com a viagem da Raríssimas. Depois havia de questão de eu ter ou não favorecido a Raríssimas enquanto membro do governo. E contratei um advogado. Não dei nada à Raríssimas, zero. Isso para mim seria, do ponto de vista ético, incontornável. E não houve qualquer processo contra mim. Agora, a saída do governo foi dolorosa, tinha tarefas nas quais estava empenhado, como as negociações com os sindicatos, e gostava de ter continuado.

créditos: Pedro Marques / MadreMedia

Julgo saber que é sportinguista convicto?

Sim.

Como olha para as eleições que se aproximam, com tantos candidatos à presidência?

É mau. Tenho receio, por exemplo, do grupo de indefectíveis de Bruno de Carvalho. Penso que ele jogou muito com as claques, aquilo implica muito dinheiro, ele distribui bilhetes gratuitos que as claques depois vendem, há um subsídio para as claques e alguns vivem daquilo e não vivem com pouco. Sabe quem vai ganhar as eleições?

Não, quem?

Quase aposto que vai ganhar Frederico Varandas. Foi o primeiro a apresentar-se e rodeou-se logo de de pessoas com créditos firmados: Eduardo Barroso, Daniel Sampaio, gente que em determinada altura apoiou Bruno de Carvalho. Confesso que estava à espera que [José Maria] Ricciardi apresentasse um projecto e uma equipa mais galvanizadores, mas não vejo nada. Aliás, ou muito me engano ou Ricciardi está a tentar criar um biombo que o defenda de algumas coisas que por aí vêm a propósito do BES. Se arranjar esse biombo, a vitória no Sporting, fica um pouco protegido. Até agora, em relação ao BES, ele tem escapado pelos pingos da chuva, mas não acredito que esteja livre de ser chamado à pedra.

Há quanto tempo é sócio do Sporting?

Comecei por ser sócio do Sporting em 1970, ia ao velhinho Estádio de Alvalade. Depois deixei de viver em Lisboa e só voltei a fazer-me sócio há três anos, quando o Sporting foi buscar Jorge Jesus. Mas não sou sócio de andar por lá e nem tenho a paixão para isso. Quando era secretário de Estado ia aos jogos todos para os quais me convidavam, achava graça e gostava de ir. Eram simpáticos, embora o Bruno de Carvalho mostrasse sempre uma faceta de louco.

Em que aspecto?

Num jogo com o Benfica, em que estavam o presidente da Assembleia da República, sportinguista ferrenho, o ministro das Finanças, todo benfiquista, e eu, o Bruno de Carvalho começa a atirar garrafas de água para a bancada de baixo e aos pontapés à parede. Estávamos na primeira fila e ele desatava aos pontapés à parede, pegava na garrafa aos gritos e pumba! O Ferro Rodrigues ainda olhou para mim: "Este gajo é doido!"

E ninguém lhe disse nada?

Não. O Marta Soares também estava, mas é um senhor, e olhava para mim como quem diz: "Tem calma." Foi um escândalo, o ministro das Finanças, completamente maluco com aquilo, pergunta-me: "Mas este gajo é presidente do Sporting?". Uma coisa indescritível. Noutros jogos em que estive via-o beber uma coisa que parecia água, mas imagino que fosse gin - ou vodka - bebia daquilo às carradas. Virava-se para trás, chamava um daqueles empregados que andam pelo camarote com um sinal, e ele lá vinha. Como é que o Daniel Sampaio, com o prestígio que tem, manteve o apoio a um tipo evidentemente anormal?! Uma vez sabe como me cumprimentou? Estendeu a mão, eu estendi-lhe a mão, e diz: "Ah, meu grande amigo", e pumba, uma marrada nas costas e outra no cachaço [risos]. E depois fazia muitas festas às pessoas, homens e mulheres, sempre a fazer festas. Tem ali uma questão de carácter complicada.